Aanmeldformulier Zilveren Rank 2019

Kent u een vereniging, instelling of persoon die zich inzet voor de ontplooiingskansen van jongeren in de Kempen? Geef het aan ons door via onderstaand aanmeldformulier. Wie weet wint degene die u aandraagt de Zilveren Rank. Aan die prijs is een geldbedrag van € 5.000,- verbonden. Soms is er daarnaast een aanmoedigingsprijs van € 1.000,00. Aanmelden kan tot 1 juli 2019.

Uw contactgegevens (aanmelder)

Achternaam:

Voornaam:

Straat:

Postcode / plaats:

Telefoon:

E-mail:

Plaatsvervanger

Indien niet bereikbaar, kan contact opgenomen worden met:

(naam en tel. nr. plaatsvervanger)

Contactgegevens genomineerde *

Typering genomineerde:

Individueel persoonGroep van personenVerenigingStichtingAnders, namelijk...

Naam genomineerde persoon of instelling:

Indien niet bereikbaar, kan contact opgenomen worden met:

Straat:

Postcode / plaats:

Telefoon:

E-mail:

Website (evt):

* Het kan hier gaan om dezelfde gegevens als hierboven onder 'Uw contactgegevens'. Dit is het geval als aanmelder en genomineerde dezelfde persoon zijn.

Omschrijving en motivatie

De kandidaat die u nomineert verricht activiteiten voor jongeren in de Kempen. Kunt u deze activiteiten in het kort omschrijven en vervolgens motiveren waarom de jury juist voor uw nominatie zou moeten kiezen?

Omschrijving project / activiteit:

Motivatie voordracht:

Financieel kader

Aan de Zilveren Rank is € 5.000,- verbonden. Kunt u aangeven in hoeverre dit geldbedrag nieuwe activiteiten mogelijk maakt die anders niet gerealiseerd zouden kunnen worden?

Stimulans: